Сосудистых центров больше, чем нужно?
2015 год прошел в России под знаком борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И в целом он был успешным — от болезней сосудов умерло на 3,8 процента меньше людей, чем в 2014-м.
— За последние 12 лет мы отмечаем в Петербурге снижение смертности почти на 30 процентов. При этом надо сказать, что наш город — особый. У нас много пожилых людей — почти столько же, сколько горожан среднего возраста. Это накладывает свои отпечатки и на заболеваемость, и на смертность, — подвел итоги года генеральный директор Северо-Западного медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова Евгений Шляхто. — Конечно, формально Петербург — один из лидеров по созданию инфраструктуры по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. У нас создана сеть сосудистых центров, масса федеральных клиник, 15 стационаров оказывают помощь при остром коронарном синдроме. С моей точки зрения, это даже избыточно. Поэтому есть стационары, которые работают не в круглосуточном режиме. Во многих сосудистых центрах всего одна диагностическая установка. По результатам нашего исследования в стационарах, куда поступает большой поток больных, но где мало возможностей у персонала, наивысшая досуточная летальность, когда человек умирает в течение 24 часов пребывания в учреждении. Нужны управленческие решения, которые предоставили бы загруженным больницам больше возможностей. Там должна быть не одна ангиографическая установка, а две. Петербург должен стать образцовым городом в стране.
С нехваткой оборудования сталкиваются не только небольшие медучреждения, но и крупные государственные клиники.
— Да, проблемы есть, и на примере работы Регионального сосудистого центра (РСЦ) Александровской больницы можно рассказать о тех из них, что связаны с оказанием медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС. — Прим. ред.). В первую очередь речь идет об оснащении стационаров экстренной медпомощи, которым в том числе является и Александровская больница, ангиографическими установками — ангиографами. В 2011 году в нашем РСЦ был установлен ангиограф, позволяющий выполнять все виды вмешательств. Сначала он работал только в дневное время, а с 2014 года функционирует круглосуточно без выходных. Тем не менее постоянно возрастающие объемы исследований и оперативных вмешательств, даже при самой бережной эксплуатации, увеличивают риск выхода единственного ангиографа из строя, что и произошло в 2015 году, когда он не работал три месяца, — сообщила заместитель главного врача по терапии Александровской больницы Ольга Лупарева. — Многопрофильность нашего стационара — абдоминальная хирургия, нейрохирургия, сосудистая хирургия, неврология и прочее — значительно расширяет перечень вмешательств с использованием ангиографа, но высокая загруженность этого комплекса сдерживает их внедрение. Сегодня мы в состоянии оказать помощь гораздо большему количеству пациентов с использованием данного аппарата, ведь под маской ОКС поступают также пациенты с тяжелыми формами других заболеваний сердечно-сосудистой системы, хирургической патологией. Однако наличие только одной установки не отвечает современным требованиям, и мы очень надеемся, что вопрос о приобретении для трех крупнейших стационаров экстренной медицинской помощи Санкт-Петербурга вторых ангиографов в ближайшее время будет решен положительно.
Русский «авось» убивает
Частные клиники такой проблемы, как нехватка оборудования, как правило, не знают. Но отмечают другие сложности в своей работе — по сути безразличное отношение людей к собственному здоровью. А ведь болезни сосудов лишь молодеют.
— Мы собрали статистику за последние 5 лет — на прием к нашим специалистам за год с завидной регулярностью приходит 10–15 пациентов с инфарктом миокарда, которых мы сразу госпитализируем в больницы. Таких пациентов на амбулаторной площадке не должно быть! Растет и число больных гипертонией, она выявляется сейчас и у детей-подростков, — сообщил заведующий отделением кардиологии медицинского центра «XXI век» Сергей Маслов. — Для сравнения, в 2013 году в нашем центре было 3 тысячи пациентов с впервые выявленной гипертонической болезнью или артериальной гипертензией, в 2014-м —
4 тысячи, в 2015-м — 5 тысяч. Но, когда мы обзваниваем людей и зовем на профилактический осмотр, приходит примерно 20 процентов. Самые исполнительные — пожилые люди от 70 до 103 лет (есть у нас и такой пациент). Их родственники вызывают нас с завидной регулярностью и на профосмотр, и на коррекцию лечения, и на терапию. А вот петербуржцы в возрасте от 30 до 60 лет в большинстве случаев на повторный прием не возвращаются, даже если им напоминают об этом.
— Около половины наших пациентов — люди молодого и среднего возраста — до 50 лет. В основном у них выявляется артериальная гипертензия, но также много петербуржцев и с ишемической болезнью сердца, — приводит данные по своей клинике руководитель кардиоцентра сети клиник «МЕДИКА» Михаил Пышный. — Как первичное звено, мы стараемся прилагать максимум усилий в плане диагностического поиска. В первую очередь ишемической болезни сердца, как самого опасного заболевания среди сердечно-сосудистых. В наших кардиоцентрах мы внедряем и осваиваем новые методы исследования: эхокардиографию с определением скорости кровотока в коронарных артериях, специализированную стресс-эхокардиографию с измерением резерва кровотока в коронарных артериях. Эти методы исследования значительно увеличивают процент правильно поставленных диагнозов и позволяют вовремя направить пациентов к хирургам. Кроме того, возможности нашего оборудования и уровень подготовки специалистов позволяют выполнять 3D- и 4D-эхокардиографию, нагрузочные пробы с добутамином, чреспищеводную эхокардиографию, специализированную стресс-эхокардиографию при пороках сердца. Одной из инноваций, внедренных в перечень наших диагностических возможностей, стала специализированная эхокардиография для онкологических пациентов, получающих химиотерапию или лучевую терапию. Эта проблема активно изучается в последние годы в связи с тем, что у значительной части пациентов, получающих химиотерапию, возникают проблемы с сердцем. Обычными методами эхокардиографии их можно выявить только на поздних стадиях, когда развивается тяжелая сердечная недостаточность. В Санкт-Петербурге и в России вообще в настоящее время этой проблемой мало кто занимается. Эти инновации еще не входят в стандарты европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации и европейского общества кардиологов. С профилактикой в частных клиниках проще — у врачей больше времени на общение с пациентом и можно больше уделить внимания аспектам здорового образа жизни, поговорить об этом с пациентом. Но вынуждены констатировать, что у нас в плане ЗОЖ чрезвычайно необразованные пациенты. Отсутствие осведомленности у большей части наших граждан об огромной важности здорового питания, регулярных физических нагрузках и вреде алкоголя с курением (причем не гипотетического, а с конкретными примерами) — проблема не столько медицинского характера, сколько социальная. Но даже среди людей с выявленными серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями остается колоссальный процент курящих, огромное количество тех, кто не соблюдает предписания врачей не только по питанию, но и по медикаментам. Это одна из главных причин того, что в нашей стране заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается достаточно высокой, несмотря на все успехи современной медицины.
Безалаберное отношение петербуржцев к собственному здоровью отмечают и врачи государственных клиник.
— К сожалению, мы ежедневно встречаемся с пациентами, у которых боли в области сердца длятся уже вторые сутки или как минимум несколько часов, прежде чем пациент вызовет скорую. И поэтому случаи доставки пациентов в РСЦ с опозданием — это в большей степени «заслуга» самих петербуржцев, надеющихся на «само пройдет», «поболит и перестанет», — говорит Ольга Лупарева. — Безусловно, горожане не только должны знать о первых признаках такого грозного заболевания, как ОКС, но и о том, что сегодня в Петербурге созданы и совершенствуются условия для оказания своевременной и качественной медицинской помощи. Не нужно терять драгоценное время — оно зачастую решает все.
«Золотой час» выживаемости
На фоне сложностей, которые возникают у врачей на этапе диагностики и профилактики, ситуация с оказанием высокотехнологичной помощи в Петербурге самая лучшая. На сегодня, по словам экспертов, в 50 процентах случаев помощь человеку с сердечно-сосудистыми заболеваниями и болезнями сердца можно оказать без разрезания грудной клетки.
— В городе широко используются чрезкожные, эндоваскулярные вмешательства, когда через прокол сосуда на бедре, например, врачи входят в сосудистое и сердечное русло и воздействуют на причину заболевания. Несмотря на дороговизну этой методики, она активно внедряется в Петербурге, — сообщил главный специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, профессор Валентин Сухов. — На территории города работают 33 рентгеновских операционных, 113 рентгенохирургов. За 2015 год ими было выполнено более 500 операций на сосудах, кровоснабжающих головной мозг, и почти тысяча операций на сосудах нижних конечностей. Основное внимание сосудистые центры уделяли больным с острым коронарным синдромом — было выполнено почти 9 тысяч операций, из них три четверти в городских лечебно-профилактических учреждениях. Летальных случаев — всего 4 процента. Такие результаты соответствуют современным мировым показателям. Если инфаркт лечить обычными способами, без использования наших методов, то летальность колеблется от 15 до 30 процентов, в зависимости от тяжести состояния.
Наши эксперты в очередной раз напомнили, что выживаемость пациента с сердечным приступом больше всего зависит от времени его доставки. Если его привезут в течение первых трех часов, он после операции сможет жить полноценной жизнью и, скорее всего, избежит осложнений. Чем позже доставят, тем хуже для больного. Так, в 2015 году в больнице № 2 от острого коронарного синдрома умер 21 пациент, из них 17 поступили позже 6 часов после приступа.
— Это говорит о том, какие задачи мы должны решать не сами, а совместно с городским здравоохранением. Высокотехнологичная медицинская помощь реальна, только когда она организована правильно с точки зрения своевременного выявления, доставки и последующей профилактики, — заявил Валентин Сухов.
Рассказали эксперты и о причинах, по которым неотложка долго добирается до пациентов, и о том, как эти проблемы можно решить.
— Логистика передвижения спецтранспорта в нашем городе очень трудна. Дорогу машинам со спецсигналами, особенно скорым, часто не уступают. Положили на многих проспектах поребрики посреди проезжей части — ни развернуться, ни выехать на встречную. В других странах везде есть разрывы, полицейские развороты. С нашего, например, КАД не съехать, на нем не развернуться. Если происходит ДТП, сразу возникает многокилометровая пробка — даже вертолету некуда сесть. Ни второстепенных дорог, ни вспомогательных полос, ни резервных, по которым имеют право ездить только автомобили со спецсигналами, и становится все хуже, ведь количество машин растет, — рассказал о проблемах неотложки генеральный директор, главный врач частной скорой помощи CORIS assistance Лев Авербах. — С 1 июля в России вводится новый норматив. Раньше было написано, что подстанции скорой помощи должны располагаться и строиться в 20-минутной транспортной доступности. Но время доезда четко не оговаривалось. Сейчас в законе будет прописано: скорая должна приезжать в течение 20 минут. Хотя через запятую указано, что региональные власти могут этот норматив регулировать. Но это нереально! Скорая помощь не может перепрыгивать через машины и поребрики. Бывает, пробку просто физически не объехать, а во дворах все заставлено автомобилями. Сегодня, конечно, машины неотложки очень хорошо оснащены. На мой взгляд, даже избыточно — хотели сделать «поликлинику на колесах». И с 1 июля в новом приказе такого избыточного оборудования не будет в перечне обязательного. Хотя мы, например, да и городская скорая, это оборудование уже приобрели. Непонятно, зачем потратили кучу денег... В итоге в машинах есть многое, но ведь еще надо, чтобы все это быстро доехало до пациента. Да, городская скорая приезжает, как правило, быстро. В среднем за 15–20 минут. У них 180 машин, а с теми, что у районных служб - 650. Общее количество несколько превышает нормативы: 1 машина на 14 тысяч населения. Поэтому не надо удивляться, когда их будут сокращать... Частных скорых в Петербурге не более 40. Но средний показатель всегда очень коварен. К кому-то приедут и через 15 минут, а к кому-то через 30–40. А ведь за каждым временем доезда — жизнь конкретного пациента... А давайте посмотрим на Ленинградскую область. Пусть каждый себе ответит, можно ли там доехать за 20 минут? А если и доедут? На всю область около 100 бригад неотложки и из них всего 20 с врачами. И ни одной реанимационной бригады. Мы часто забираем пациентов из стационаров областных городов, потому что там просто нет врачей, особенно ночью. Не хватает оборудования и специалистов, которые на нем работают. Ведь все хорошо знают, что не важно, где, например, сделать МРТ, а важно, кто это будет интерпретировать.
Между тем каким-то чудом неотложке удается выдавать все лучшие и лучшие результаты. Статистика показывает, что в 2014 году в течение «золотого часа» в больницы поступало лишь 40 процентов пациентов, в 2015-м довозили уже 60. По мнению экспертов, проблем с транспортировкой было бы меньше, как и самих вызовов, если бы пациенты уделяли внимание профилактике заболеваний.
— Если всем петербуржцам, кому за 45, особенно мужчинам, в виде диспансеризации провести коронарографию со стентированием, примерно через 10 лет после этого все инфарктные отделения можно будет закрывать… Вот куда нужно вкладывать деньги — в профилактику. Тогда не было бы такой заболеваемости ишемической болезнью сердца, — уверен Лев Авербах.
Бесплатная медицина против… здоровья
Зачастую во время круглых столов у экспертов рождаются идеи, как можно улучшить ситуацию в той или иной сфере. На этот раз специалисты всерьез задумались: а не пора ли переориентироваться на платное страхование? Тогда и пациенты будут трепетнее относиться к своему организму. Бесплатная медицина расхолаживает. Ведь люди знают, что их в любом случае положат в больницу и будут лечить. Причем за счет государства.
— Из года в год у нас страхуются коллективы, среди которых есть полностью обследованные пациенты, имеющие ряд хронических заболеваний, но при этом рекомендации, которые им дают специалисты, зачастую не выполняются. Препараты принимаются от случая к случаю, обследования проходят только по необходимости, на профилактические приемы не ходят и на диспансерном учете у врачей не стоят. Обращаются в большей степени тогда, когда самолечение уже не помогает и все известные средства исчерпаны, — говорит директор департамента добровольного медицинского страхования ПАО «СК ГАЙДЕ» Светлана Страхова. — Добровольное медицинское страхование позволяет получать более качественное медицинское лечение в специализированных центрах с новейшим оборудованием и лучшими специалистами. Оно не заменяет ОМС, а дополняет и значительно расширяет его возможности. Увы, не все петербуржцы любят заботиться о своем здоровье. Чтобы делать это правильно, нужно не только проходить профилактические осмотры, но и обращаться в медицинское учреждение при любом заболевании. У нашей компании, которая была основана в Петербурге в 1993 году, разработано более 40 программ ДМС. Стоимость зависит от категории программы («ЛАЙТ», «Стандарт», «Комфорт», «Люкс», «Семейный доктор» и так далее), количества застрахованных, набора выбранных услуг. При этом все программы могут включать в себя амбулаторную, экстренную (вызов бригады скорой) и стоматологическую помощь, экстренную и плановую госпитализацию — это стандартный пакет, который и востребован у жителей города.
Но такой договор носит рисковый характер, а значит, имеющиеся проблемы со здоровьем человек в нужном объеме, скорее всего, не решит. Мы предлагаем и профилактические программы: «Здоровое сердце», «Здоровые сосуды», «Здоровье женщины», «Здоровье мужчины» и другие, но они, к сожалению, практически не востребованы, как-то получается «Дороговато» обезопасить себя, здоровье свое и близких. Поэтому еще раз хочется напомнить петербуржцам: профилактика здоровья, своевременное лечение и диагностика — вот что нужно современному человеку.
О неорганизованности горожан, даже перенесших операции, говорят и врачи-реабилитологи. Пока клиент находится в клинике или реабилитационном центре под их бдительным и чутким присмотром, все в порядке: кардионагрузки регулярны, питание здоровое, риски развития осложнений максимально снижены. Но стоит пациенту выйти за пределы санатория — все рекомендации врачей будто ветром сдувает.
— Петербург — город-инноватор в области реабилитации, и одновременно город с самыми глубокими клиническими традициями. Мы занимаемся кардиореабилитацией уже 30 лет, являясь старейшим кардиореабилитационным центром в стране. Мы стоим в конце цепочки и видим, что происходило с человеком до того, как он попал к нам. Могу сказать, что пациенты приезжают хорошо леченные, — сообщил исполнительный директор ЗАО «Санаторий «Черная речка» Александр Карпухин. — Наша задача — подготовить, адаптировать его к дальнейшей жизни. Увы, квалифицированных врачей-реабилитологов у нас на системном уровне практически никто не готовит. А это доктор, который хорошо должен разбираться в кардиологии, должен прочитать результаты коронарографии и понять, что было с пациентом, разработать стратегию работы с ним, потому что от этого зависит составление индивидуальных реабилитационных программ. Мы разработали подробную технологию, целую программу, в которой детально описано, что врач должен делать с пациентом в том или ином случае. Более того, если, например, какая-то графа по диагностике не заполнена, специалист не может перейти к блоку с назначением фармакотерапии или физических нагрузок. Это 6–7 лет упорного труда. Конечно, мы знакомимся с тем, что делают коллеги в других странах, и видим, в частности, что в Германии реабилитационный центр работает так же, как и мы, — сходство на 99 процентов. Но там люди отказываются от курения, следят за динамикой изменения массы тела, тренируются на кардиотренажерах, у нас же ничего подобного не происходит. Разгадка оказалась проста: там оплата за медицинскую страховку пациента зависит от его успехов в коррекции факторов риска. И есть инспекторы, которые проверяют, выполняет ли человек предписания. Если клиенту вновь потребуется операция, а предписания не выполнены, страховая компания может уже не оплатить всю сумму, и часть человек должен будет отдать сам. У нас высокотехнологичную помощь получают или по квотам, или по системе ОМС, но может что-то подобное европейской системе внедрить и у нас?
Эксперты упомянули и о том, что несоблюдение рекомендаций врачей бьет не только по самим пациентам, но и по медицине в целом.
— Государство вкладывает в людей деньги, оплачивая операции. И оно вправе ожидать, что будет определенный отклик и от пациентского сообщества. Если же люди ведут здоровый образ жизни и следуют предписаниям, мы видим снижение смертности, и через 3–4 года вложенные в них суммы окупаются. Это дорога с двухсторонним движением, где все просчитано, — говорит Евгений Шляхто. — Мы теряем миллиарды рублей за счет повторных событий у людей, которым были выполнены вмешательства, но они не выполняли рекомендации врача, курили, неправильно питались и так далее. Сейчас решается вопрос о введении софинансирования лекарственной терапии после выполненной операции ИМ. Эта инициатива уже поддержана и, очевидно, будет реализована. Все это в рамках направления, которое в мире называется ценностной медициной. Наша задача — ее внедрять. Сейчас мы выстраиваем модель, чтобы сделать Петербург пилотным проектом по развитию ценностной медицины. Это важный фактор для того, чтобы все мы были замотивированы и, как следствие, здоровы.
Под присмотром компьютера
Чтобы оптимизировать работу медучреждений, в Петербурге создали кардиорегистр. Пока в него вносятся данные на больных с острым коронарным синдромом.
— Шаг к персонифицированной оценке результата нашего труда — чрезвычайно важный момент развития здравоохранения в Петербурге. Опыт других городов говорит, что иного пути повысить эффективность нет. Он позволяет увидеть онлайн, что за больной, в какое время и какая помощь ему оказывается. Сразу будет видно, кто хорошо сработал, а кто не очень, — сообщил Евгений Шляхто. — Над созданием подобных прикладных проектов работает созданный в 2015 году кластер «Трансляционная медицина». Например, скорой уже тестируется система поддержки принятия решений при ОКС. Она анализирует все: состояние больного, наличие оборудования в скорой, дорожный трафик и состояние ближайшего госпиталя — один там ангиограф или два, свободен ли, на месте ли персонал. В онлайн-режиме доктор получает рекомендацию, в какой стационар везти больного.
МК-совет
Позаботьтесь о будущем поколении
Болезни сердца, увы, поражают не только взрослых. Но только от будущей мамы зависит, как будет развиваться плод.
— Согласно приказу Минздрава, женщине нужно принимать фолиевую кислоту (витамин В9) только после наступления беременности и не более 400 мкг в сутки. Но при беременности потребность в ней сильно возрастает, и организму нужно быстро восполнить эти потребности, — говорит акушер-гинеколог Виктор Радзинский. — Исследования доказали, что защитный уровень фолатов достигается в два раза быстрее при приеме 800 мкг этой кислоты. И принимать ее стоит до наступления беременности. Нужно минимум за месяц до предполагаемого зачатия обеспечить организм нужным количеством этого и других витаминов. Только тогда можно быть уверенной, что ребенок получит все необходимые витамины и минералы с первых дней.
