«МК в Питере» встретился с Алексеем Беляевым — главным внештатным онкологом по СЗФО, директором ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, а также заведующим кафедрой онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова.
В большом интервью «МК в Питере» Алексей Беляев рассказал о том, насколько медицина и государство продвинулись в борьбе с онкологией, какими видами рака чаще всего болеют жители Северо-Запада, как можно снизить свои шансы на получение смертельного диагноза, и о многом другом.
Про страх заболеть
— Алексей Михайлович, а вы боитесь рака?
— Наверное, все боятся, как и инфаркта миокарда или других очень опасных заболеваний, от которых мы не застрахованы. У нас просто сложился стереотип, что от рака всегда умирают, — это первая причина нашего страха. Вторая в том, что мы не чувствуем, как эта опасная болезнь к нам подкрадывается. Если появились признаки онкозаболевания, оно, как правило, уже на продвинутой стадии.
Я столкнулся с тем, что иногда даже образованных людей страх перед раком удерживает в вопросах ранней диагностики. Однажды к нам приехал пациент с продвинутой стадией колоректального рака (рак толстой кишки. — Прим. ред.) с метастазами в печени. На что я обратил внимание: его отец и родной брат тоже умерли именно от такого онкозаболевания. Очень вероятно, что это наследственный синдром. И когда я лечил их отца, говорил сыновьям пациента: «Сделайте колоноскопию, чтобы исключить начальные признаки этого вида рака». Они категорически отказались. Что их удержало? Может быть, страх перед неприятной, даже болезненной процедурой. В людях необходимо воспитывать культуру внимательного отношения к собственному здоровью. Может, даже принуждать, вводить административные механизмы: к примеру, работодатель будет обязывать своих сотрудников пройти обследование для выявления хронических или скрытых заболеваний.
— Когда у человека диагностируют онкозаболевание, как вы ему об этом говорите?
— Для начала нужно определиться, что такое рак. Онкозаболевания нельзя обобщать в одну группу: это разные виды, и каждый со своим прогнозом и лечением. Прежде чем поставить однозначный диагноз, мы должны пройти несколько этапов. Сначала это только подозрение на заболевание, когда у пациента, например, признаки хронического кровотечения (вроде анемии) или снижение массы тела. Мы просим его пройти обследования и начинаем психологически готовить к диагнозу, настраивать на борьбу, пытаемся ему донести, что рак — не приговор. Когда на этом этапе выявляют какие-то опухоли, это еще не позволяет нам говорить о раке. Но мы человека все равно уже аккуратно подготавливаем: «Вы знаете, у вас выявлено новообразование, которое очень похоже на злокачественную опухоль, но она может быть доброкачественной». Ни в коем случае нельзя говорить: «У меня богатый опыт, я могу однозначно сказать, что это рак». Третий этап и самый главный — заключение патоморфолога (врач, изучающий измененные ткани человека. — Прим. ред.). Только он может сказать: рак или нет. И когда он ставит окончательный диагноз, мы приступаем к лечению.
— Часто ли приходится уговаривать пациентов начать лечение?
— Иногда пациенты заявляют: «Я не буду лечиться, потому что…» Ты им один аргумент приводишь, второй, а ничего не действует. И тогда применяешь «бандитский» прием, говоришь: «Вы знаете, если не будете лечиться — умрете. По статистике, если не лечить это заболевание, вероятность смерти в течение нескольких месяцев очень велика». Печально видеть больных, которые сначала отказались бороться с болезнью, а потом через некоторое время (год-полтора) приходят со словами: «Вы мне просто неубедительно объяснили, я жалею о своем решении, хочу лечиться». И вот тогда уже действительно бывает очень обидно, но поздно… Задача онкологов — с самого начала настраивать человека на борьбу с болезнью, на сложное и длительное лечение. Иногда приходится ссылаться на любовь к близким и родственникам: «Вы подумайте о близких, они за вас будут переживать, вы должны биться за свою жизнь не только ради себя, но и ради них».
Ноша онкологического больного тяжела тем, что она на него свалилась по ощущениям внезапно, как правило, «не вовремя», он ее должен нести долго, всю оставшуюся жизнь! Но в то же время жизнь складывается по-разному для всех нас, мы должны помнить, что все мы смертны. Как в «Мастере и Маргарите» говорится: «Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен». Надо торопиться успеть сделать все наши хорошие дела в этой жизни и предпринять все, чтобы прожить как можно дольше.
Почему рак не приговор
— СМИ регулярно сообщают, что ученые якобы нашли лекарство от рака. Какие в действительности есть научные прорывы в борьбе с онкозаболеваниями?
— Нельзя «в целом» говорить о раке, потому что он разный. Например, рак молочной железы — это более 30 типов рака, каждый из которых будет иметь свой прогноз, вариант лечения и так далее. И есть такие виды рака, когда можно найти и применить успешное лечение и даже иногда без хирургического вмешательства, то есть обойтись без операции и получить полное излечение. Бывают случаи (и варианты типов рака), когда после индивидуально подобранного системного (или комбинированного) лечения получаем полное выздоровление, патоморфологически подтверждаем его и останавливаемся, ограничиваемся лишь наблюдением за здоровьем пациентки, мы это называем «деэскалация» хирургического вмешательства. Но такие эффективные технологии действуют не для всех раков молочной железы. Прорыв в лечении этого вида рака случился в последние 25 лет, когда мы улучшили диагностику, расширили методы системного лечения рака, научились подбирать лечение в зависимости от типа рака и так далее.
Другой пример. Еще в 1990‑е годы мы понимали, что при лейкозах люди были обречены. Сегодня 80% онкогематологических заболеваний у детей и взрослых мы излечиваем, если вовремя начинаем лечение. Это все новые современные технологии последних десятков лет дали такой великолепный результат. Еще пример: лет 15 назад я, впервые будучи в Австрии, увидел демонстрацию лечения системно распространенной меланомы кожи (рак кожи. — Прим. ред.) и был поражен результатами. Нам показали, как лечили современными иммунными препаратами безнадежно пораженного меланомой кожи пациента, и в результате применения таблетированных иммунных препаратов все проявления болезни ушли! До того момента я считал меланому самым злокачественным и безнадежным в отношении лечения заболеванием, и вдруг такой ошеломляющий эффект лечения! В 2016 году в России зарегистрировали первые иммунные препараты, к которым сейчас граждане России имеют бесплатный доступ по ОМС, — это прорыв, и нас, онкологов, сейчас уже не удивляет такой эффект от лечения таблетированными препаратами.
— По вашему мнению, в чем врачам и государству удалось достичь успеха в борьбе с онкологией, а где остаются проблемы?
— Мы сейчас говорим о России на нынешнем этапе. Я считаю, что была проведена колоссальная работа, даже по сравнению с советским периодом: произошла реорганизация онкологической службы, были направлены колоссальные средства на оснащение и переоснащение учреждений. Строятся новые больницы, реконструируются старые, появились свои, отечественные клинические рекомендации — документ, в котором прописано, как нужно лечить разные формы рака. В стране созданы четыре Национальных медицинских исследовательских центра онкологии, на которые возложено методическое руководство онкологической службой регионов. Эксперты из числа сотрудников НМИЦ создают стандарты и клинические рекомендации, на основании которых определяются способы лечения рака в зависимости от типа и стадии.
Профилактика рака
— Человек может защитить себя от рака?
— Это еще одна слабая сторона в борьбе с раком. Мы сможем снизить заболеваемость и смертность от онкологии, если на государственном уровне глубже займутся первичной и вторичной профилактикой. Что это такое? Первичная профилактика — это правильное питание, здоровый образ жизни. Уже доказано, что малоподвижность и избыточный вес приводят к раку, равно как и курение с алкоголем. Есть уже известные причины, которые приводят к возникновению рака, если их убрать, вероятность развития заболевания снизится. Кроме тех случаев, когда рак закодирован наследственностью, но мы ищем научные подходы борьбы и с этим видом рака.
— А в чем заключается вторичная профилактика?
— Это прежде всего скрининг, когда мы пытаемся выявить онкологическое заболевание у практически здоровых людей, но находящихся в группе риска. Основной фактор риска — возраст. Мы должны обследовать определенные группы населения в возрасте от 40 лет на наличие признаков, выявление которых на ранней стадии ведет к снижению смертности или заболеваемости некоторыми видами рака. Речь идет о тех видах рака, которые определяют статистику смертности и заболеваемости: рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак, рак легкого и предстательной железы.
— Резкое снижение веса считается одним из симптомов рака. Какие еще признаки могут свидетельствовать о наличии онкозаболевания?
— Снижение веса, признаки хронического кровотечения и анемии, слабость и утомляемость могут быть признаками и другого заболевания… Например, кровь в стуле бывает при раке толстой кишки и геморрое, а кровь в моче — при раке мочевого пузыря и камнях в почках. Другое дело, если кровотечение длительное и с признаками хронической анемии: тогда надо задуматься. Исследование может выявить полипы, а это уже предраковое состояние: если не лечить, то через несколько лет у человека уже будет онкологическое заболевание. Если их удалить, вообще нет причины для развития рака в этом месте.
Я бы для возможности диагностики все опухоли разделил на доступные глазу врача и недоступные. Кожа, слизистая полости рта, носа или влагалища — это органы, где появляются доступные для осмотра и выявления опухоли. Остальные — скрытые. Эндоскопически можно выявить рак полых органов (толстой и прямой кишки), желудка, 12‑перстной кишки, бронхов, трахеи, легкого. Главное — не пренебрегать диагностикой. Сегодня уникальные малоинвазивные технологии позволяют устанавливать глубоко расположенные опухоли.
— Есть фильм «Жизнь человека. Последнее интервью» про онколога, который заболел раком. В нем он говорит, что всем онкобольным назначал бы антидепрессанты, потому что рак сильно влияет на эмоциональное состояние. Насколько положительный настрой важен для борьбы с раком? И стоит ли прописывать больным антидепрессанты?
— Насчет антидепрессантов — тут пусть разбираются психологи и психиатры. Но, конечно, положительный настрой очень важен. Тяжело работать с пациентами, которые говорят: «Этого я не хочу, того не желаю, не буду, потому что вызывает тошноту, сыпь на коже» и так далее. Часто они отказываются от приема гормонов при гормонозависимых опухолях, что провоцирует рецидив. У пациента должна быть лояльность к лечению, онкологу необходимо уметь расположить его к себе, уметь донести суть болезни, сопровождать его весь период борьбы с раком, привлечь на помощь родственников. Я не верю в постулат, что, если у пациента будут плохие отношения с врачом, опухоль будет прогрессировать. Как и не вижу связи между стрессом и онкологией, по крайней мере, это пока не доказано. В то же время очень важно не бояться получать помощь и поддержку от врачей и родственников. Пациенту нужно настраивать себя на лечение, осознавать, что оно будет долгим, порой неприятным, но без него не обойтись!
— В фильмах про онкологию часто есть клише: получая химиотерапию, пациенты обязательно теряют волосы. Всегда ли так происходит и есть ли способы этого избежать?
— Потеря волос — это прежде всего эмоциональный фактор. Такое влияние имеют только химиопрепараты, так как это, как правило, очень токсичные клеточные яды. Их эффект основан на том, что они подавляют быстрорастущие клетки — это не только раковые клетки, но еще и костный мозг, легочный эпителий и желудочно-кишечного тракта, а также волосяные фолликулы. Поэтому волосы выпадают, но луковицы-то не погибают, и потом волосы вырастут! Чтобы избежать выпадения волос, концентрацию цитостатиков (препаратов, препятствующих клеточному делению. — Прим. ред.), попадающих в фолликулы, уменьшают путем глубокого охлаждения. Пациенту на голову надевают шлем, который пропускает охлажденную жидкость, замораживая луковицы.
О частых формах рака
— Какие виды рака чаще всего выявляют в Петербурге?
— Здесь ситуация такая же, как и на Северо-Западе и в России в целом. У мужчин чаще встречается рак легкого, рак предстательной железы, колоректальный рак и рак желудка. У женщин — рак кожи, молочной железы, колоректальный рак и рак желудка.
— Меня всегда удивляют истории, когда врачи во время операции удаляют у пациентов опухоли весом 10–20 килограммов. Врачи — молодцы, но почему люди так долго тянут с лечением?
— Недавно мы прооперировали молодую девушку, ей еще нет 30. У нее опухоль яичника, которая проросла в диафрагму, поэтому живот был огромный и рос. Когда смотришь на таких, невольно думаешь: ну вы чего ждали? Или приходит пациент на госпитализацию, у него плоскоклеточный рак, опухоль занимает полголовы, она неприятно пахнет из-за распада и кровоточит. Спрашиваешь, где он живет. Ожидаешь услышать, что где-то в лесу, в труднодоступной местности. А он отвечает: «Да я из Питера». Спрашиваешь, почему затянул так с визитом к врачу, а он плечами пожимает. Причем часто это не пожилые пациенты. Я думаю, дело в воспитании, культуре поведения. В человеке с детства, в семье и школе, необходимо воспитывать уважительное отношение к своему здоровью. Потом на работе об этом должны говорить, чтобы работодатель отправлял сотрудника к врачу!
Нехватка кадров
— В регионах часто говорят про дефицит кадров. Каких врачей не хватает в онкологии?
— Проблемы с морфологами, узкими специалистами, психологами, физиками для лучевой терапии. Лучевых терапевтов мало, а физиков в онкологии еще меньше. Как-то мой знакомый сказал: «Детских онкологов меньше, чем космонавтов в стране». Так и есть. Если говорить про медицину в целом, у нас дефицит специалистов первичного звена: онкологов не хватает в поликлиниках и даже ЦАОПах. Недавно в Министерстве образования заявили, что в последние годы выпускают врачей больше, чем запланировано. Но их все равно не хватает. Потому что молодые специалисты не идут туда, где их больше всего ждут. Нам очень хотелось бы, чтобы они ехали в регионы, шли работать в ЦАОПы, первичное звено, вовремя ставили диагнозы, тогда и показатели лечения онкологических пациентов улучшатся. Надо думать о мотивации молодых специалистов.
— С чем связана нехватка врачей?
— Со специализированной помощью все нормально, нашему Центру кадров хватает, как и в онкологических диспансерах в регионах. А вот в первичном звене даже в мегаполисах дефицит кадров. Врачей выпускаем много, но они идут в бизнес, частные клиники, фармкомпании, хотят заниматься специализированной помощью и в то же время не хотят работать в первичном звене. Я считаю, надо обязывать выпускников после получения бесплатного образования отрабатывать, чтобы они шли работать туда, где в них больше всего нуждаются. В ординатуру нам не набрать на обучение эндоскопистов, узистов, морфологов. В хирургию еще набирают, но уже с трудом. Патоморфологов не хватает, а ведь этих специалистов учат лет 10, но без них невозможно поставить диагноз и приступить к лечению.
— Какой совет вы бы дали начинающим онкологам?
— Самая большая проблема молодых врачей — общение с пациентом. Есть такая дисциплина, которая называется «сообщение плохих новостей», и мы в центре сейчас проводим дополнительные курсы по ней. Я бы хотел, чтобы врачи, и в первую очередь онкологи, чаще ставили себя на место пациента. И на себе ощущали, какое общение нужно больному. Сейчас много толковых, грамотных, рукастых молодых врачей. Но когда я разбираю ситуации с пациентами, вижу, что не хватает правильного общения с больными. Человеческого общения. А это важно для результата лечения.
