Редакция «МК в Питере» поговорила с заведующим отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, научным сотрудником научно-исследовательской лаборатории интервенционной хирургии, врачом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, кандидатом медицинских наук Дмитрием Зубаревым о новых методах диагностики лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
— Какие симптомы свидетельствуют о том, что нужно немедленно обращаться к кардиологу?
— Основные признаки, указывающие на то, что стоит записаться на прием к врачу-кардиологу, – одышка или боль за грудиной при беге, ходьбе, подъемах по лестнице или упражнениях. В этих случаях человек также может наблюдать постепенное снижение толерантности к подобного рода физическим нагрузкам. Еще один симптом, который сигнализирует о проблемах с сердцем, – это чувство дискомфорта в грудной клетке с распространением болевых ощущений в левую руку, плечо и нижнюю челюсть. В этом случае тоже стоит незамедлительно обратиться за помощью или консультацией.
— Какая самая главная причина развития сердечно-сосудистых заболеваний? Согласны ли вы с тем, что заболевания сердечно-сосудистой системы «помолодели»?
— Чаще всего причиной является атеросклероз – воспаление стенки кровеносного сосуда с постепенным отложением в нем холестерина, формированием атеросклеротической бляшки и нарушением тока крови. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, – повышенное давление, сахарный диабет, лишний вес, подверженность стрессу, а также курение и употребление алкоголя.
Атеросклероз чаще встречается у людей старше 50 лет. Однако развитие заболевания зачастую начинается в более раннем возрасте, и только к 50-60 годам появляются основные симптомы. К сожалению, мы наблюдаем все больше молодых людей в возрасте 30-40 лет с атеросклерозом коронарных артерий. К примеру, в нашем медицинском центре прирост числа таких пациентов составляет 2–3% в год. В моей практике самому юному пациенту с подтвержденным диагнозом и перенесенным инфарктом миокарда было 24 года. Вовремя обнаружить предпосылки заболевания помогает регулярная оценка уровня холестерина и его фракций.
— Расскажите о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
— Думаю, что практически все слышали об основных рекомендациях. Это снижение потребления вредной еды (жирной, жареной и соленой), отказ от курения и активный образ жизни. Важны сбалансированные физические нагрузки и борьба с лишним весом, если он присутствует. Также рекомендую пациентам старше 40 лет делать профилактическое обследование. Оно включает в себя ЭКГ, УЗИ сердца, биохимию крови и, в завершение, консультацию кардиолога.
— В каких клинических случаях требуется рентгенэндоваскулярная диагностика? Помогает ли она снизить смертность и улучшить состояние пациентов?
— Если мы говорим об ишемической болезни сердца, то далеко не каждого пациента сразу направляют в рентген-операционную. Сначала кардиолог проводит неинвазивное обследование этого человека, и если подтверждается ИБС (ишемическая болезнь сердца – прим.), то врач направляет его на коронарографию – малоинвазивное исследование коронарных сосудов с использованием специального контрастного вещества. Сегодня эта процедура считается одной из самых информативных в кардиологии в отношении патологии сосудов. Коронарография показывает наличие атеросклеротического поражения артерий сердца и его значимость (в случае их сужения более 70%). По данным этого исследования врач может определить дальнейшую тактику лечения пациента: есть ли необходимость медикаментозной терапии или оперативного вмешательства на сосудах сердца.
Если же мы говорим про стабильное течение ИБС и наличие подозрений на инфаркт миокарда, то пациента в течение двух часов доставляют в операционную.
По нашим данным, снижение смертности от всех форм ИБС сегодня достигает 21%. Основная задача кардиолога – вернуть человека к активному образу жизни, и, конечно, все современные методики направлены исключительно на улучшение состояния пациента и прогноза его выздоровления.
— Какие осложнения и риски бывают после операции?
— В основном это осложнения, связанные с местом доступа для малоинвазивного вмешательства, такие как, например, подкожная гематома, болезненность или отек в месте пункции. Реже встречается диссекция (расслоение) или тромбоз (образование тромба) коронарной артерии, которые могут привести в том числе к летальному исходу. Однако общее количество осложнений снижается с каждым годом и на данный момент составляет менее 0,5% от всех случаев вмешательства. Положительная динамика происходит за счет технологического совершенствования эндоскопических инструментов (например, уменьшения их диаметра для минимального разреза) и исключения факторов, влияющих на развитие осложнений.
— Проводится ли рентгенэндоваскулярная диагностика по ОМС? Выделяются ли какие-то квоты на подобного рода процедуры?
— Да, рентгенэндоваскулярная диагностика доступна пациентам по ОМС. С каждым годом финансирование в этой области увеличивается, как и растет необходимость в данном виде исследования. Так, по нашим данным, объемы высокотехнологичной медицинской помощи за прошлый год выросли на четверть по сравнению с 2021 годом, а финансирование увеличилось в четыре раза – до 8,8 миллиарда рублей.
Очень важно, что значительно повысилась доступность высокотехнологичной медицинской помощи при лечении социально значимых заболеваний, среди которых сердечно-сосудистые патологии и злокачественные новообразования. Количество операций ангиопластики со стентированием при остром коронарном синдроме по ОМС в 2022 году превысило 10 тысяч случаев (по данным отчета территориального Фонда ОМС Петербурга за 2023 года. – прим.).
— Приведите, пожалуйста, пример из практики: лечение каких заболеваний стало успешнее и упростилось благодаря внедрению малоинвазивных методов?
— Мы добились колоссальных успехов в стентировании коронарных артерий – выполняем вмешательства при стабильной ишемической болезни сердца, используя самые современные устройства для визуализации и коронарные стенты. Это не только положительно влияет на безопасность и эффективность каждой процедуры, но и значительно снижает смертность от острого инфаркта миокарда и его осложнений.
Следующая патология – это стеноз аортального клапана. Характерное в этом случае сужение устья аорты опасно, поскольку препятствует нормальному току крови. Сегодня мы наблюдаем революцию в лечении данной патологии и кардинальную смену подхода. Еще 20 лет назад нам приходилось отказывать в операции многим пациентам старше 70 лет, у которых есть сопутствующая патология, тогда как сегодня мы успешно оперируем их с помощью малоинвазивных методик.
Мы также добились выдающихся успехов в лечении острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Благодаря эндоваскулярным методикам мы отмечаем снижение инвалидизации населения в такой грозной патологии.
— Какие существуют дополнительные методы диагностики и лечения при эндоваскулярных вмешательствах? Как они помогают подобрать оптимальную тактику лечения?
— Существует несколько технологических решений, без которых мы не можем представить стентирование. К ним относятся ВСУЗИ (внутрисосудистое УЗИ) и измерение индексов коронарного кровотока. Первый метод позволяет оценивать атеросклеротические бляшки изнутри сосуда, определять их распространение и морфологию, измерять диаметр артерии в области поражения и более точно подбирать размер и длину необходимого стента. Второй – позволяет проанализировать гемодинамическую значимость поражений коронарных артерий, т.е. устанавливать связь между конкретной атеросклеротической бляшкой и симптомами ишемии миокарда. Используя данные технологии, мы вышли на новый уровень оказания помощи пациентам: с большей точностью подходим к выбору коронарного стента, лучше понимаем структуру липидного ядра и, соответственно, можем назначать наиболее оптимальное лечение.
— Каким образом можно повысить комфорт и безопасность пациента при проведении процедуры и улучшить отдаленные результаты лечения?
— Чрескожные коронарные вмешательства уже являются достаточно комфортной и безопасной процедурой в отличие от любой миниинвазивной кардиохирургической операции. Мы лишь вводим местную анестезию и делаем прокол кожи для введения специального устройства, поддерживающего доступ к сосуду. Никакого наркоза и разрезов – пациент всю процедуру находится в сознании, что позволяет нам отслеживать его состояние. Если говорить о безопасности, то нулевая смертность при плановых стентированиях – это стандарт. Большинство пациентов мы выписываем уже на следующий день.
Результаты лечения позволяют улучшить применение внутрисосудистых методик визуализации, с помощью которых можно более точно оценить анатомию поражения изнутри артерии и, следовательно, лучше спланировать вмешательство. Это значит, что кардиолог может точно подобрать имплантируемый стент и оптимизировать результат, обнаружив и устранив признаки мальпозиции инструмента, которые просто не видны на стандартной ангиографии в силу разрешающих возможностей. Кроме того, использование ВСУЗИ позволяет снизить количество вводимого контрастного вещества и таким образом нивелировать риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что особенно ценно в лечении пациентов с хронической болезнью почек.
