На уровне федеральных властей государственно-частному партнерству в здравоохранении уделяют большое внимание. Об этом изданию сообщил представитель Минздрава России, заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Сергей КРАЕВОЙ:
— Министерство ведет очень большую работу по развитию государственно-частного партнерства в здравоохранении. Форм участия много — есть концессии, инвестиционные проекты, аутсорсинг. Наиболее яркий пример: когда в стране была большая проблема с гемодиализом, частные компании строили гемодиализные центры, государство покупало у них эту услугу, а гражданам она оказывалась бесплатно. Сейчас такое партнерство развивается в области лабораторной и лучевой диагностики. В ноябре в Санкт-Петербурге должен открыться первый частный центр протонной терапии. Санкт-Петербург очень активно участвует в сфере государственно-частного партнерства. А министерство поддерживает развитие такого партнерства. Но я всегда обращаю внимание на главное условие — частная клиника оказывает качественную своевременную услугу в полном объеме и бесплатно для гражданина. За это ему платит государство.
Сегодня несколько частных компаний оказывают жителям Петербурга первичную медицинскую помощь по ОМС. В новых микрорайонах города и в пригороде здравоохранение в основном представлено частными компаниями. Однако в ближайшем будущем ситуация может измениться. Причем в негативную сторону. Но обо всем по порядку.
Ты помнишь, как все начиналось...
Частный бизнес пришел в медицину в середине 1990-х годов. Какие тогда в стране происходили события и какой была экономическая и политическая обстановка, можно не напоминать. Но именно тогда в Петербурге, по словам экспертов, и начали появляться первые проекты государственно-частного партнерства в здравоохранении. До этого страна жила по четким, в том числе градостроительным планам. И если где-то строились новые микрорайоны, то с ними вместе возводились и открывались универсамы, прачечные, детские садики, школы и поликлиники. Но после перестройки градостроительная политика поменялась. Бизнес начал активно застраивать город и пригород, отставание «социалки» лишь возрастало.
Член Общественного совета при Министерстве здравоохранения РФ, управляющий партнер ГК «ЕвроМед Санкт-Петербург» Александр АБДИН:
— Призыв к частным клиникам прийти и помочь связан не с желанием дать им заработать, а с неспособностью региональной системы здравоохранения быстро и гибко организовывать собственную подведомственную сеть, справляться с задачами, которые появились после изменения градостроительной политики города. Да, есть новые районы, потребность у населения в первичной медицинской помощи, есть планы на создание «социалки», но денег нет. А часто в новых гетто-кварталах просто не найти место под строительство поликлиники. В итоге в этих районах открываются частные офисы и клиники.
Кто такие эти ВОП?
По всему выходит, что сегодня Петербургу просто жизненно необходимо развивать такое направление, как офисы врачей частной практики. Особенно в новых районах, где государство не может обеспечить население муниципальными поликлиническими отделениями. Но кто принимает людей в офисах частных клиник? Где учат специалистов для них? И вообще, кто они такие — врачи общей практики (ВОП) — и чем отличаются от обычных участковых терапевтов?
Заведующая кафедрой семейной медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова, главный специалист по общей врачебной практике Северо-Западного федерального округа и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Ольга Кузнецова:
— Семейный доктор, он же врач общей практики, может решить до 80% проблем человека, связанных со здоровьем. Это специалист, окончивший ординатуру, который может вести и маленьких пациентов, и взрослых, и беременных женщин. В отличие от участковых терапевтов, семейные доктора уделяют большое внимание профилактике заболеваний. И, как показывает наш опыт оценки эффективности профилактических программ, смертность от разных причин в группе людей, которых они ведут, может быть снижена в 2,5 раза. Раньше все это очень ценилось — еще Валентина Матвиенко подписывала бумагу о доплатах семейным врачам. Сейчас, к сожалению, в рамках существующего законодательства нет различий между профессиями семейного врача и участкового терапевта за исключением числа прикрепленного населения и наличия портативного оснащения.
Именно из-за того, что разницы для государства между ВОП и терапевтом нет, специалисты, окончившие ординатуру, не спешат устраиваться на работу в обычные поликлиники. Их опыт и навыки там просто не оценят по достоинству. Как сообщила эксперт, сегодня во многие муниципальные поликлиники пришли на должности участковых терапевтов вчерашние студенты, не проходившими обучения в интернатуре и ординатуре, практический навык которых довольно низкого уровня. В то же время частные клиники, дорожа своей репутацией, принимают на работу специалистов с опытом либо перспективных выпускников, отучившихся на ВОП.
Главный врач клиники «Семейный доктор» Евгений СУББОТИН:
— Мы, как представители частного бизнеса, понимаем, что врач общей практики экономически выгоден. Одним доктором мы можем закрыть несколько позиций — педиатр, терапевт, невролог и так далее. Но только если это специалист высокого уровня.
А кому они нужны, эти офисы?
Отвечая на этот вопрос, главное помнить, для чего, а точнее — для кого все открываются клиники и затевается государственное-частное партнерство. Конечный потребитель — жители Петербурга. Востребованы ли у них услуги частных клиник, работающих в системе ОМС?
Главный врач компании «Полис» Евромед клиник» Петр Бурмистров:
— Потребность в офисах врачей общей практики очень высока. Например, наши офисы работают 7 дней в неделю по 12 часов в день. И пациенты есть всегда — приходят на плановый осмотр, по срочным заболеваниям, огромное количество домашних вызовов. Особенно в офисах, расположенных в новых микрорайонах, таких как Парнас. Сейчас в осенне-зимний период там просто вал. Причем очень много детей. И если офис вдруг закроется, рядом стоящие поликлиники с этим потоком не справятся.
В том, что частные компании, работающие по ОМС, — благо, полностью уверены и пациенты, «переданные» из государственных поликлиник в офисы врачей общей практики.
Пациент офиса ВОП Валентина СУРКОВА:
— Нас, жителей района Коломяги, несколько лет назад «насильно» перевели в офис врача общей практики. Тогда мы не знали, хорошо это или плохо. А потом мы поняли: очень хорошо. Наша бывшая поликлиника находится далеко, там постоянные очереди, попасть на обследование очень сложно. Я считаю, что мой диагноз — онкозаболевание — можно было поставить раньше, и в том, что его не выявили на ранних стадиях, большая доля вины именно работников поликлиники. К врачу общей практики я могу по телефону записаться на нужную дату. Пока не было случая, чтобы я не попала на прием или не получила направление. Раньше сделать УЗИ было проблемой, сейчас я знаю, что в течение двух недель это обследование пройду точно. Лично меня вариант закрытия офиса и возвращения в государственную поликлинику вообще не устраивает. Ведь тогда, чтобы получить направление в онкоцентр, мне придется в поликлинике жить!
Власть интересуется, но бездействует
По словам участников круглого стола, конечно, есть регионы, где ситуация хуже. Но не на них же равняться Петербургу. Есть же города и области, где ситуация обстоит лучше. Например, руководство Московской области отдает землю под застройку инвесторам только с нагрузкой в виде реставрации или строительства зданий под медучреждения или другой социальный объект (так недавно было отреставрировано здание под детский онкологический центр). В Белгородской области уже выработалась стратегия, по которой в любом строящемся поселении сразу возводятся три объекта — церковь, школа и офис врача общей практики.
Член ревизионной комиссии регионального штаба ОНФ в Петербурге, председатель правления ассоциации фармпроизводителей Дмитрий ЧАГИН:
— Все зависит от того, какие границы и рамки ставит руководитель. Когда у нас губернатор Георгий Полтавченко только начинал свою деятельность, в городе уже было серьезное отставание социальной инфраструктуры. И, чтобы этот разрыв сократить, необходимо было 0,5 трлн рублей. Сегодня, если в новых кварталах еще каким-то образом предусмотрены детские садики и школы, то в отношении системы здравоохранения такого нет. А по Конституции каждый гражданин должен быть закреплен за ближайшей поликлиникой. В итоге отдельные учреждения просто перегружены. Сегодня позволить себе заболеть может только «профессиональный больной». Если ты работаешь, ты себе такого позволить не сможешь, потому что просто не высидишь в очереди к врачам в государственной поликлинике. В отличие от муниципальных учреждений, которые могут себе позволить не работать полный день, частные принимают пациентов по 12–14 часов, к ним можно прийти рано утром и поздно вечером.
Как стало понятно в ходе круглого стола, сегодня тема развития государственно-частного партнерства больше интересует бизнес, нежели госструктуры.
— Со сменой профильного вице-губернатора появился некий холод в этом вопросе, — заявил Александр Абдин. — Если раньше у чиновников была заинтересованность, то сейчас так или иначе нам дают понять, что вроде как город уже и не заинтересован в государственно-частном партнерстве.
Впрочем, судя по всему, и раньше дела обстояли не лучше.
Евгений Субботин:
— Наша сеть работает в Москве с 1995 года, а в Петербурге — с 2015-го. Вопрос о развитии государственно-частного партнерства возникал неоднократно, но каждый раз снимался с повестки дня. Очень уж непонятные перспективы и правила игры, которые могут меняться на ходу, закладывая очень высокие риски. В частности, перед открытием филиала в Петербурге инвесторы рассматривали вариант налаживания государственно-частного партнерства. Место для клиники выбрали в строящемся микрорайоне, рядом с крупными офисными центрами. Чтобы, когда дома будут заселены, избавить имеющуюся поликлинику от возросшего вала пациентов и закрыть провал в амбулаторно-поликлиническом звене. Но пока мы работаем вне системы ОМС. Потому что правила игры таковы, что вместо шага навстречу государству хочется развернуться и идти в другую сторону. Чтобы это изменилось, государство должно понять, что система здравоохранения должна быть именно системой, частью которой являются частные организации, возможностями и мощностями которых можно пользоваться. Пока же выходит, что частникам это надо, они хотят прийти на помощь государству, а чиновники, может, и проявляют заинтересованность, но пока она не проявляется ни в цифрах, ни в действиях.
Кто мешает бизнесу помогать государству?
Как ни странно звучит ответ, но, как говорят эксперты, само государство. В Петербурге, в частности, это делается... через Территориальный фонд ОМС.
Александр Абдин:
— В Петербурге происходят довольно странные вещи. Минздрав, как федеральный регулятор, говорит (даже приказ есть), на сколько должна увеличиться доля средств, направляемая на амбулаторную помощь, чтобы разгрузить стационары. Есть рекомендации Минздрава, по которым чуть ли не 45% бюджета Территориального фонда должно приходиться на амбулаторную помощь и дневные стационары. У нас же приходится около 20%. А в 2018 году Петербург должен перейти на подушевую систему оплаты первичной помощи, при которой объем финансирования сократится почти в два раза. Это значит, что на человека в год будет выделяться чуть больше 1 тысячи рублей. То есть чуть больше 5 млрд рублей на всех жителей города при бюджете Территориального фонда под 80 млрд. Это нонсенс. Де-факто частный бизнес находится в процессе по сворачиванию проектов.
Что будет, если частники уйдут из ОМС?
Петр Бурмистров:
— Мы уже ушли из одного микрорайона, и там сразу возникла большая потребность в первичной помощи. Потому что врачи трех наших офисов работали с полной нагрузкой. А людей перевели в государственную поликлинику, которая явно не справляется с задачами и потоком.
И.о. директора «Центр Семейной медицины XXI век» Артур КАНАЯН:
— Компании, работающие в ОМС, понимают, что денег для бизнеса там нет. Это скорее социальная помощь и ответственность, которые приносят свои положительные результаты. Так как наши центры работают давно, мы собрали подробную статистику по результатам работы с населением. Так вот, в районе, где мы работаем, снижение числа вызовов скорой помощи составило 25%, обращений к специалистам — 38%, плановых госпитализаций — 27%. Что будет, если частники уйдут? Возьмем для примера Невский район, где нет амбулаторно-поликлинического учреждения. Там офисы врачей общей практики обслуживают 20 тысяч населения, и 40% пациентов из них — дети. Если завтра офисы закроются, в городе возникнут социальные микровзрывы, которые потом превратятся в большой. Беспокоит то, что городская власть к этому относится равнодушно.
Можно ли спасти систему первичной медпомощи?
Дмитрий Чагин:
— Основная причина, по которой не развивается данное направление, — в городе все стало сверхполитизированно. И вообще сложившаяся ситуация говорит о кастрации существующей системы, которая не может ничего производить. Почему бы не провести аудит лечебных заведений и не убрать те, которые испокон века являются убыточными? Или оставить определенное количество специализированных учреждений, региональных поликлиник, убрав из них недобросовестных руководителей, которые десятилетиями генерировали дефицит в этих поликлиниках? Почему бы не использовать опыт тех, кто успешно взаимодействует с частными компаниями? Но на это нет политической воли. А нам нужно сохранить то, что есть и, опираясь на эффективных специалистов и учреждения, реформировать саму систему здравоохранения.
Александр Абдин:
— Я вижу три сценария развития ситуации. Первый — мы будем постепенно превращаться в итальянскую систему здравоохранения, где ничего не поменялось со времен фильма «Приключения итальянцев в России». Так государство как-то бедненько, скромненько оказывает помощь населению. И отдельно работают частные компании.
Второй — государство рассмотрит возможности и мощности частных клиник, определит их место в выстроенной системе здравоохранения.
Третий — частные клиники уйдут, что будет мощным сигналом в будущее. Будет большое количество жалоб от населения, первичная помощь станет недоступной, особенно в тех районах, где сейчас работают офисы. Но когда государство все же займется вопросом развития государственно-частного партнерства, я не знаю, как чиновники будут заманивать инвесторов приходить в Петербург.
Государству-то не страшно, если частные клиники закроются, но страшно населению из-за того, что взамен ничего не откроется.
Артур Канаян:
— Я думаю, что сейчас вместо того, чтобы рассуждать, уходить или нет, имеет смысл объединиться и обсудить, что нам и государству нужно сделать, чтобы сохранить медицинскую помощь для десятков, а может и сотен тысяч населения, которые обслуживаются частниками. Именно это надо донести до чиновников и государственной власти.
МК-официально
Когда верстался номер, в редакцию поступило официальное письмо от пресс-службы Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга с разъяснениями. Приводим текст письма.
«Финансированию «амбулаторной», а точнее первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как уделялось, так и будет уделяться большое внимание, и ни в коем случае объем ее финансового обеспечения в 2018 году не уменьшится.
Так, на оказание этого вида медицинской помощи из средств ОМС в 2016 году было потрачено 23,6 млрд рублей, в 2017 году — 28,1 млрд рублей, а в следующем запланировано увеличение с учетом роста бюджета ТФОМС на 14,8%.
С 2018 года меняется механизм оплаты медицинской помощи районных поликлиник и офисов ВОП. До 2017 года амбулаторная помощь в поликлиниках и офисах ВОП оплачивалась из средств ОМС по «посещениям». Чем чаще пациент посещал поликлинику во время болезни, тем больше средств поликлиника получала. В результате профилактическое направление не развивалось, пациенты приглашались на прием не всегда обоснованно.
Проводимые мероприятия по введению подушевого финансирования направлены на улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи горожанам, а также для оптимизации финансирования медицинских организаций. Вся необходимая пациентам амбулаторная помощь будет оказываться в рамках Территориальной программы ОМС бесплатно, в полном объеме и в установленные законодательством сроки».
Россияне привыкают платить за медпомощь
За последние 7 лет в России выросло число людей, которые пользуются платными медуслугами. Исследовательская компания MAR CONSULT опросила 1500 россиян в возрасте от 18 до 65 лет, интересуясь, какую помощь они получают бесплатно, а за что платят или готовы платить.
Как выяснилось, в этом году 85% опрошенных пользовались медуслугами по полису ОМС. Самые востребованные — прием терапевта/педиатра (72%), сдача анализов (63%), прием эндокринолога, кардиолога или невролога (53%). 54% женщин-респондентов посетили по ОМС женские консультации.
Платными же услугами пользовались 68% россиян (при этом часть граждан медпомощь получали и по полису, и за деньги). Чаще всего люди платили за посещение стоматолога, анализы и диагностику, прием профильных специалистов и массаж.
