Нашей медицине вызвали Скорую

Что стоит за очередной реформой Минздрава?

Минздрав намерен реорганизовать скорую помощь, создав ее отделения в больницах по всей стране. Приказ министерства вступил в силу, хотя и вызвал на стадии обсуждения неоднозначную реакцию у населения и в медицинском сообществе. Многие подозревают, что реорганизация проводится с целью сэкономить бюджетные деньги, ведь финансирование здравоохранения в стране опять сокращается. Мы обратились за разъяснениями по поводу предстоящих кардинальных перемен к Сергею БАГНЕНКО — академику РАМН, ректору Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова. Кроме ректорской должности, он является еще и главным специалистом по Скорой медицинской помощи Минздрава. В свое время именно по инициативе хирурга Багненко первое в России подобное отделение сделали в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе.

Что стоит за очередной реформой Минздрава?

Золотые больничные койки

— Сергей Федорович, в чем смысл создания отделений скорой помощи в больницах? Ведь в каждой и так имеется приемный покой.

— Но в приемном покое не ставят диагноз! У него какие задачи? Прием больного, регистрация, санобработка (если надо) и госпитализация. Скажем, человек жалуется на жжение в груди, трудности при глотании. Приезжает скорая, и врач видит, что еще и кардиограмма плохая. Пациента транспортируют в кардиологическое отделение больницы. Там в реанимации его обследуют день-два, а потом переведут в палату для лечения. Но в процессе обследования может обнаружиться, что первоначальный диагноз, поставленный врачом скорой у больного дома, был ошибочным, и у пациента язва пищевода или желудка — отсюда и жжение за грудиной. Поэтому и нужно создавать в крупных клиниках специальные хорошо оснащенные отделения скорой помощи, где все диагностические технологии будут у врачей под рукой, а не разбросаны, как сейчас — рентген на первом этаже, эндоскоп — на втором, шоковая операционная — в другом корпусе, а томографа может и вообще не быть.

— Почему такие отделения появятся именно в крупных больницах?

— Там большой поток больных — на малое количество пациентов нет смысла городить весь этот дворец диагностики. Целесообразность начинается с 50 больных в сутки. Такое отделение скорой помощи в больнице — это форпост для постановки точного диагноза: круглосуточно работают УЗИ, рентген, эндоскопия, ангиография, КТ, МРТ. В результате больной попадает в профильное отделение стационара с точным диагнозом, и за счет только одного этого уже существенно возрастает эффективность здравоохранения в целом, так как уменьшается количество врачебных диагностических ошибок, а процесс лечения начинается быстро и правильно.

— Уменьшая срок пребывания больного на госпитальной койке, вы тем самым рассчитываете добиться более эффективного расходования средств?

— Да. Смотрите: у нас в стране средний срок пребывания больного на койке — 12–13 дней. А за рубежом — 7 дней. Я все это знаю по собственному опыту. Когда в свое время пришел на должность директора НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, мы на 800 койках лечили 21 тысячу больных. Потом организовали отделение скорой помощи и стали пролечивать за год на тех же 800 койках уже 52 тысячи. Потому что все технологии в НИИ работают круглосуточно, в результате лечиться в профильное отделение больной поступает с уже готовым диагнозом, о чем я и говорю.

Причем, что важно: попадают на госпитализацию только те, кто действительно в этом нуждается. Ведь как сейчас в наших больницах? Сколько коек есть, столько всегда и будут заполнены. Каждая койка стоит немалых денег (в среднем миллион рублей в год), и больница простоя не допустит, ибо это убыток. Поэтому, если нет серьезных больных, положат «полубольных» или просто пожилых людей — по просьбе родных. А что делают в мире? Там, наоборот, вводят новые технологии, стараясь не допускать излишней госпитализации. И в этой реорганизации здравоохранения ключевым моментом является как раз хорошо организованная скорая помощь на догоспитальном и госпитальном этапах.

Конкретный пример. Вот на днях мы анализировали ситуацию в терапевтических отделениях в стационаре нашего Первого меда: как увеличить пропускную способность коек. Мне отвечают: «Не можем, ибо нас держат диагностические технологии». И показывают больного, что поступил с острым коронарным синдромом: «Мы приступ сняли, могли бы домой отпустить, но выяснилось, что у него проблема с желудком и ему надо сделать гастроскопию, но очередь на эндоскоп растянулась на три дня. Мы и ждем». Вот что происходит! Пациент занимает дорогостоящую койку дополнительные три дня лишь в ожидании процедуры! А недавно был неотложный случай — требовалось срочно сосуд эмболизировать при внутреннем кровотечении. Так пришлось специалистов вечером из дома вызывать, ибо у них дежурство закончилось, а круглосуточной бригады нет.

— Что мешает сейчас организовать круглосуточную работу бригады врачей?

— Такая бригада должна быть загружена работой, иначе она слишком дорога и неэффективна.

Как удешевить медуслуги

— А есть реальные примеры из сегодняшней практики, когда разумное использование технологий уже привело к повышению эффективности — и в области финансов, и в плане качественного лечения больного?

— Пожалуйста — черепно-мозговая травма. Еще недавно больного с сотрясением мозга держали неделю в больнице — наблюдали, опасаясь осложнений. Хотя практика показывает: во многих случаях госпитализация не нужна, и человеку достаточно просто побыть недельку дома на больничном. Потом появились томографы, и четыре года назад Комитет по здравоохранению ввел правило: всем пациентам с подозрением на черепно-мозговую травму или острое нарушение мозгового кровообращения надо в течение первого дня госпитализации делать компьютерную томографию. В результате в городе последовало снижение в разы (!) летальности от таких травм. И пропускная способность круглосуточно работающих томографов возросла в 8 раз! С учетом того, что срок службы томографа максимум 10 лет, очень важно его использовать круглосуточно, чтобы повысить качество диагностики и одновременно удешевить исследование. А то сплошь и рядом в клиниках устанавливают томографы, а они большую часть времени простаивают без дела, работая в одну смену. Из-за этого обследование на них стоит весьма дорого — и для пациента, если он платит сам, и для госбюджета, если томограф работает по ОМС.

В этом году мы в нашем Первом Медицинском университете запустили компьютерный томограф в круглосуточном режиме — в помещении, где создаем отделение скорой помощи. И мы снимаем тем самым проблему доступности КТ-исследований. Мы всюду слышим, что мало денег в здравоохранении. Да, хотелось бы больше, но, с другой стороны, огромные суммы расходуются порой бесхозяйственно.

— Недавно Всемирная организация здравоохранения опубликовала шокирующую цифру: в российской медицине 90 процентов средств расходуется впустую.

— Ну, 90 процентов, я думаю, слишком завышенная цифра. Но 15–20 процентов точно уходит в песок. Речь идет о том, что в принципе показателями эффективности здравоохранения в стране должны быть: количество эндопротезирований на миллион населения, количество сосудистых операций на миллион, количество трансплантаций на миллион и так далее.

— У нас в России, даже в Петербурге и Москве, эти показатели пока в разы меньше, чем в США, Германии и других странах.

— Да. Но при этом количество коек в два раза больше. И эти койки съедают бешеную сумму денег. Так давайте же подумаем, как сделать так, чтобы каждый рубль превращался в реальную медицинскую помощь.

— В больницах Франции, Германии есть такие отделения скорой помощи?

— Обязательно. И в Италии, в Австрии — повсюду. В Петербурге такие отделения планируются во всех крупных многопрофильных больницах — в Александровской, Мариинской, 26-й и других. Должно быть минимум одно отделение на 600 тысяч человек. А за пределами крупных городов в межрайонных центрах — в среднем на 200 тысяч населения.

Больных разделят на категории

— В начале нашей беседы вы сказали об отсечении тех больных, которые не нуждаются в госпитализации. Как это будет выглядеть, если больного уже привезли в больницу по скорой?

— Практика показывает, что во входящем потоке пациентов, прибывающих в больницу, подавляющее количество нуждаются не в госпитализации, а лишь в краткосрочном общем компенсационном лечении. Например, случился приступ у человека, имеющего хроническую сердечную недостаточность, — ему нужно 3–4 капельницы поставить, понаблюдать в течение одного или нескольких дней, и можно домой отпускать, назначив препараты. Такие пациенты получат полноценную медицинскую помощь именно в отделении скорой помощи.

Все подобные отделения в разных странах созданы по одному типу. Они разделены на зоны. Красная зона — реанимация. Желтая предназначена для проведения больному ряда процедур прямо в отделении скорой помощи, без госпитализации в стационар. И зеленая зона — зал ожидания для тех, кто может сам ходить и кому нужна легкая медпомощь. Все организовано просто и ясно. Больных привозят машины скорой в транспортный блок, или они приезжают сами, как в поликлинику. Проходят в зал ожидания — он обширный, как в аэропорту: много кресел, туалетов, автоматы с водой. Есть регистратура, пациент нажал кнопку автомата — и ему выскочил талон с номером, по которому его вызовут на прием к врачу.

Спасут ли фельдшеры инфарктников?

— Спор медиков вызвал такой пункт приказа Минздрава: упростить кардиологические бригады на машинах скорой помощи. Разве это плохо, когда на инфаркт приезжает квалифицированный опытный кардиолог?

— Вопрос, нужны ли кардиологические бригады, обсуждался широко, в том числе с участием видных кардиологов. Ситуация вырисовывается следующая. До сегодняшнего времени у нас в стране на скорой не было такой специальности, как «врач скорой помощи», а выезжал к больному врач любой специальности — он мог быть урологом, хирургом, неврологом… А так как кардиологическая патология — одна из самых сложных, где бывает нужно срочно спасать жизнь человека, то в свое время и было решено создать спецбригады с врачами-кардиологами, которые выезжали бы на сердечные приступы. Но смотрите, что получается в итоге. Врач долго и тщательно учится на кардиолога. Но если он изо дня в день видит разных больных по полчаса на вызове, у него три экстренных препарата в машине в укладке и нет никакой лабораторной диагностики, то что же останется от кардиолога как профессионала через 5 лет? Ничего! Поэтому и вводится в нашей медицинской практике специальность «врач скорой медицинской помощи», который должен уметь срочно помочь на догоспитальном этапе любому больному, с любым недугом. Он должен иметь нужные знания в самых разных областях — в кардиологии, в урологии, в пульмонологии…

— Но я так поняла из приказа Минздрава: на скорой со временем только фельдшеры останутся. Где же будут работать эти подготовленные врачи скорой помощи?

— В отделениях скорой помощи при больницах ими и будет штат укомплектован. Это квалифицированные специалисты, и нельзя сводить их работу только к помощи на дому и доставке больного.

— Фельдшерских знаний, думаете, достаточно будет, чтобы на вызове у больного понять, что у него за болезнь?

— Достаточно. У нас фельдшер — 4 года образования. А во всем мире парамедик — 2 года. Просто их надо хорошо учить и хорошо тренировать.

Что еще почитать

В регионах

Новости региона

Все новости

Новости

Самое читаемое

Автовзгляд

Womanhit

Охотники.ру